三大危機決定醫保需重構
更新時間：2018-09-25
國際上的醫療支付大致有兩個模式。一個是美國的商業保險和政府保險主導的模式，一種是英國和日本的政府主導模式。中國現在的情況是，醫療支付體系主要靠醫保和個人組成，但政府主導的醫保支付能力不足，中國又缺乏商業保險支付方，因此個人支付比例非常高，壓力很大。
根據世界衛生組織2013年的數據，中國醫療支出中個人自費比例達到34%,是歐美及日本的兩倍還多，相比之下美國的個人自費比例是11%,日本是 14%,英國只有9.9%.醫保是中國醫療的核心支付方式，占整體醫療支付的56%.這個比例相比日本和英國這樣福利覆蓋很全面的國家還是很低的，日本和英國的政府醫療支付占總體醫療支付的比例均達到82%.此外，中國缺乏商業保險作為補充支付方，商業支付方式僅占總體醫療支付的10%不到。以商保為核心支付的美國這個比例達到了31%.
醫保支付體系的三大危機
中國現行的支付方式的危機來自幾個方面。第一，醫保資金池的危機。對于繳費的職工這個團體來說，門診醫保帳戶是一個儲蓄帳戶，其實并沒有類似保險的保障功能，對于患有慢性病的職工來說，個人風險其實很大。另一方面住院資金池由企業和個人共同填充，目前的繳費比例對于企業來說壓力已經很大，很難再有提高的空間。中國最大的危機是快速老齡化加上勞動人口的快速萎縮，未來醫保資金池的填充者變少，而使用者增加，資金缺口可能會非常大。
第二，中國現有的醫療支付方式還有一個大問題是以醫病為核心，沒有能力去做預防。醫保體系完全是設計在看病報銷的基礎上的，沒有在預防醫療、早期疾病干預以及個人健康管理上建立足夠的激勵機制。而事實上，預防和早期干預可以節省很大一部分的后續醫療支出。醫保體系沒有設置鼓勵個人管理健康的激勵措施，也沒有對必要的早期疾病篩查的報銷體系，預防目前主要還是靠個人自己的意愿度，這種支付體系是一種被動反應，而非主動干預，這對長期控制醫療成本是非常不利的。
第三，醫保支付體系效率低下，引入商業保險提升效率一直進展不大。這跟中國商業醫療保險發展滯后有關系。從國外的經驗來看有兩種情況。一種是像美國這樣商保承擔了勞動力人口的醫療支出，政府則負責老年人口、低收入人群以及特殊人群(比如孕婦和兒童)的醫療支出。這種模式的不利之處是商業化運作的效率和成本，美國醫療成本極高，盡管美國醫療支出占到GDP的18%,但仍然有很多人看不起病。另一種則是像英國和日本這樣，政府是醫療的兜底者，承擔了大部分的開支。商保的比例很小，提供的是補充的醫療保障，以及更好服務的保障(比如私立醫院)。但這種體系的問題在于，老齡化導致醫療開支增加，對政府支付體系的壓力非常大。且未來納稅人口減少，也是整個政府支付體系的巨大風險。
盡管兩種模式都有問題，但是適當引入商業保險是有助于提升醫保體系效率的。中國目前的商業支付方非常弱。針對高端人群的商業健康保險，很大一部分是在中國工作的外籍人士。商保在中國只是為一小部分狹窄的市場服務，且服務能力和支付都很局限，無法起到補充保障的作用。此外，國外刺激商業保險發展都有稅收優惠政策，歷史證明給予企業和個人購買商業保險免稅能夠直接刺激商業保險的發展。目前中國沒有這樣的措施，
引入商保提升醫保體系效率
中國的醫療支付體系如何應對這些危機?未來可能的發展方向有兩方面。一方面需要加大政府對特殊人群的醫療投入，主要包括老年人、兒童、低收入人群、殘疾人和罕見病患者。國際經驗也表明，老年人占大部分醫療支出，由于醫療風險很大，這部分支出除了靠社會統籌和政府補貼，不太可能進行商業化運作，而中國未來生育率走低、勞動人口萎縮無法避免，因此老年人的醫療支出很大一部分必須要依賴政府補貼。
另一方面則是引入商業保障的體系，作為醫保補充。企業員工相對來說醫療風險較低，可以用商業保險分攤這部分人的醫療風險，而且如果能夠做好早期疾病防治和干預，完全可以很好的控制長期醫療成本，減輕醫保資金池的壓力。要這樣做的核心是給企業和員工購買商業保險的刺激，稅收減免是最直接的影響因素。稅收優惠將直接改變企業提供給員工福利的核心，從加薪水變成加醫療福利。個人也會更加有動力在經濟能夠承受的范圍內購買補充保險。
要實現上面這些支付方式的變革，整個醫療體系服務模式的改變是必須的。現有的支付模式非常不利于成本控制。最典型的就是支付體系對整個醫療成本的控制起不到監督作用。
以藥價為例，目前以藥養醫還沒有破除，醫院的服務價格一直是被壓低的，不能體現醫生的勞動價值，因此醫院和醫生就通過其他方式來增加收入。醫院更愿意采購價格貴的藥而不是價格便宜的藥，醫生也更愿意開高價藥，因為藥品銷售量和價格和他們的收入掛鉤。且醫保按照項目支付，醫生有動力用高價藥，多做治療項目，醫療資源被浪費，成本無法控制。在解決以藥養醫問題之前，即使引入商保也無法控制這些醫療浪費的環節，反而會導致商保不得不抬高保費以應對理賠支出，最后買單的還是消費者。這些體制上的問題不改，支付體系的變革就無法完成。
